白血病常用药汇总（二）依托泊苷、地西他滨、氯法拉滨

一.依托泊苷

依托泊苷商品图

1.适应症：

主要用于治疗小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、恶性生殖细胞瘤、 白血病，对神经母细胞瘤、 横纹肌肉瘤、卵巢癌、非小细胞肺癌、 胃癌和食管癌等有一定疗效。

2.用法用量：

①静脉滴注：将本品需用量用氯化钠注射液稀释，浓度每毫升不超过 0.25 mg ，静脉滴注时间不少于 30 分钟。

②实体瘤：一日 60~100 mg/m² ，连续 3~5 天，每隔 3~4 周重复用药。

③白血病：一日 60~100 mg/m² ，连续 5 天，根据血象情况，间隔一定时间重复给药。

④小儿常用量：静脉滴注每日按体表面积 100~150 mg/m² ，连用 3~4 日。

二.地西他滨

地西他滨商品图

1.适应症：

本品适用于 IPSS 评分系统为中危- 1 、中危-2 和高危的初治、复治骨髓增生异常综合征 (MDS) 患者，包括原发性和继发性的复治骨髓增生异常综合征 (MDS) ，按照FAB 分型所有的亚型：难治性贫血，难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多，难治性贫血伴原始细胞增多， 难治性贫血伴原始细胞增多-转化型，慢性粒单核细胞白血病。

2.用法用量：

本品治疗期间须进行全血和血小板计数以监测临床缓解和毒性，至少应保证在每个给药周期前进行监测。在开始治疗前还应检测肝脏生化和血清肌酐。必须在具有化疗药物使用经验的医生的监督下使用本品。

对于骨髓增生异常综合征 (MDS) 治疗，推荐两种给药方案：3 天或 5 天给药方案。无论哪种方案，推荐至少治疗 4 个周期。但通常给予 4 个周期以上的治疗后才见疗效。如果患者能持续获益或表现出疾病稳定，即无明显的疾病进展，则可以持续用药。4 个治疗周期后，如果患者的血液学指标 (如血小板计数、绝对中性粒细胞计数) 未恢复至治疗前水平，或出现疾病进展 (如外周原始细胞计数上升、骨髓原始细胞计数增加) ， 认为患者未获得受益，应考虑其他替代疗法。通常不推荐预先使用预防恶心和呕吐的药物， 但根据需求，可以给予预防治疗。

①3 天方案：

本品推荐剂量为 15 mg/m² ，连续静脉输注 3 小时以上，每 8 小时 1 次，连续 3 天 (即每个治疗周期给药 9 次) 。根据患者的临床缓解和观察到的毒性，每 6 周重复 1 个周期。每日总剂量不得超过 45 mg/m²，每个治疗周期的总剂量不得超过 135 mg/m²。如果遗漏一次给药，应尽快重新给予治疗。

②5 天方案：

本品推荐剂量为 20 mg/m² ，连续静脉输 1 小时以上，每天 1 次，连续 5 天 (即每个治疗周期给药 5 次) 。根据患者的临床缓解和观察到的毒性，每 4 周重复 1 个周期。每日总剂量不得超过 20 mg/m² ，每个治疗周期的总剂量不得超过 100 mg/m² 。如果遗漏一次给药，应尽快重新给予治疗。可以在门诊使用该用药方案。

3.剂量调整：

①骨髓抑制和相关并发症的管理：

复治或初治的复治骨髓增生异常综合征 (MDS) 均常见骨髓抑制及其相关的不良事件 (血小板减少症、贫血、中性粒细胞减少症、发热性中性粒细胞减少症) 。骨髓抑制的并发症包括感染和出血。对于出现骨髓抑制和相关并发症的患者，按照如下所述进行剂量调整。

1) 5 天方案：

为了最优化患者获益，该用药方案不推荐降低剂量，按照如下所述延迟给药：

A.前 3 个周期的剂量调整：

第 1 个周期内，常见 3 级和4 级血细胞减少，这不一定代表骨髓增生异常综合征(MDS) 疾病进展。治疗前存在的血细胞减少可能在第 3 个周期之后才出现改善。前 3 个周期内，中度中性粒细胞减少症的情况下 (绝对中性粒细胞计数<1000/L) ，为了最优化患者获益，应在标准治疗间隔期内尽一切尝试， 以维持足量治疗。根据机构指南, 可以同时预防性给予抗菌药物，直至粒细胞计数恢复至大于 500/L 。在此期间，医生应同时考虑早期给予生长因子的需要， 以预防或治疗骨髓增生异常综合征 (MDS) 患者的感染。与之相似，中度血小板减少症的情况下 (血小板计数<25000/L) ，为了最优化患者获益， 应在标准治疗间隔期内尽一切尝试，以维持足量治疗。出血的情况下，同时给予血小板输注。

B.3 个周期之后的剂量调整：

如果出现下列至少可能与治疗相关的毒性事件，应延迟给药：

a.重度骨髓抑制相关的并发症 (给予充分的抗感染治疗后感染未缓解，给予充分的治疗后出血未缓解) 。

b.骨髓抑制延长，定义为开始一个疗程的治疗后，在无疾病进展证据的情况下，骨髓细胞过少 (≤5%集簇) 长达 6 周或 6 周以上。如果恢复 (绝对中性粒细胞计数>1000/L ，血小板计数>50000/L) 需要 8 周以上，则患者应停止治疗，在第 8 周结束后的 7 天内进行疾病进展评估 (通过骨髓穿刺评估) 。对于已经接受了至少 6 个周期治疗且持续获益的患者，在无疾病进展的情况下，根据治疗医生的判断，可以延迟 8 周后给药。

2) 3 天方案：

A.前 3 个周期的剂量调整：

第 1 个周期内，常见 3 级和4 级血细胞减少，这不一定代表骨髓增生异常综合征(MDS)疾病进展。治疗前存在的血细胞减少可能在第 3 个周期之后才出现改善。前 3 个周期内，中度中性粒细胞减少症的情况下 (绝对中性粒细胞计数<1000/L) ，为了最优化患者获益，应在标准治疗间隔期内尽一切尝试，以维持足量治疗。根据机构指南，可以同时预防性给予抗菌药物，直至粒细胞计数恢复至大于 500/L 。在此期间，医生应同时考虑早期给予生长因子的必要性，以预防或治疗骨髓增生异常综合征 (MDS) 患者的感染。与之相似，中度血小板减少症的情况下 (血小板计数<25000/L) ，为了最优化患者获益， 应在标准治疗间隔期内尽一切尝试，以维持足量治疗。出血的情况下，同时给予血小板输注。

B.3 个周期之后的剂量调整：

如果经过前 1 个周期的本品治疗，血液学恢复 (绝对中性粒细胞计数 1000/ µL ，血小板 50000/ µL) 需要超过 6 周，且认为持续的血细胞减少与本品治疗相关，则下一周期的治疗应延迟，且剂量应按以下原则进行调整。已经发生的剂量降低应在化疗期间维持，不可以再次升高剂量。

a.恢复时间超过 6 周，但少于 8 周，本品给药可延迟 2 周，且重新开始治疗剂量减少到11 mg/m² ，每 8 小时 1 次 (33 mg/m²/天，99 mg/m²/周期) 。

b.恢复时间超过 8 周，但少于10 周–本品给药应延迟 2 周以上，重新开始时剂量应减少到 11 mg/m² ，每 8 小时 1 次 (33 mg/m²/天，99 mg/m²/周期) ，然后在后续周期中，根据临床情况予以维持。

c.恢复时间超过10 周的患者应停止治疗，在第 10 周结束后的 7 天内进行疾病进展评估  (通过骨髓穿刺评估) 。然而，对于已经接受了至少 6 个周期治疗且持续获益的患者，在无 疾病进展的情况下，根据治疗医生的判断，可以延迟 10 周后给药。

三.氯法拉滨

地西他滨商品图

1.适应症：

适用于治疗既往至少接受过两种治疗方案的 1~21 岁复发性或难治性急性淋巴细胞白血病儿童患者。

2.用法用量：

①制备方法：

通过 0.2 μm 无菌注射器式过滤器过滤氯法拉滨，然后在静脉输注前用 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液稀释至最终浓度 0. 15~0.4 mg/mL，在制备后 24 小时内使用。

②推荐剂量：

1) 推荐剂量为 52 mg/m² ，每日静脉输注 2 小时，连续 5 天，28 天为一个周期，每 2~6 周重复一个周期。

2) 在整个 5 天给药期间，需提供支持性治疗，如静脉输注液体，抗高尿酸血症治疗和碱化尿液，以降低肿瘤溶解和其他不良反应的风险。

3) 用药的 5 天内出现低血压，停用本品。

4) 使用本品期间应注意监测肾功、肝功和心脏功能。

③潜在的伴随药物和应避免的合并用药：

1) 考虑预防性止吐药物，因为氯法拉滨属于中度催吐药。

2) 考虑使用预防性类固醇减轻全身炎症反应综合征(SIRS)或毛细血管渗漏综合征 (例如低血压、心动过速、呼吸急促和肺水肿) 。

3) 由于肾毒性风险可能增加，在 5 天氯法拉滨给药期间尽量减少暴露于已知具有肾毒性的药物。

4) 避免合并使用已知可诱导肝毒性的药物。

(3) 剂量调整：

①肾功能损害患者：

肌酐清除率(CrCL)为 30~60 mL/min 的患者将剂量减少 50%。

②血液学毒性：

如果患者发生持续 4 周以上的 4 级中性粒细胞减少症(ANC<0.5×10⁹/L) ，则下一周期减少 25%的剂量。

③非血液学毒性：

1) 如果患者发生具有临床意义的感染，暂停氯法拉滨直至感染得到控制，然后以全剂量重新开始治疗。

2) 如果发生 3 级非感染性非血液学毒性 (不包括由止吐治疗控制的血清转氨酶和/或血清胆红素一过性升高和/或恶心/呕吐) ，暂停氯法拉滨。消退或恢复至基线时，降低 25%的剂量重新开始给药氯法拉滨。

3) 发生 4 级非感染性非血液学毒性时，停用氯法拉滨。

 4) 如果患者出现全身炎症反应综合征或毛细血管渗漏综合征的早期体征或症状 (例如低血压、心动过速、呼吸急促和肺水肿) ，则停用氯法拉滨，并提供适当的支持性措施。

5) 如果观察到肌酐或胆红素升高≥3 级，则停止氯法拉滨给药。当患者病情稳定且器官功能恢复至基线水平时，以 25%的剂量降低重新开始氯法拉滨治疗。如果预期会发生高尿酸血症 (肿瘤溶解) ，则采取措施控制尿酸。