氯米芬

抗雌激素药物氯米芬（Clomifene）是治疗无排卵而引起不孕的一线口服药物。其通过拮抗下丘脑、垂体的雌激素受体（ER），使雌激素对下丘脑、垂体的反馈抑制作用解除，从而使垂体分泌的促性腺激素增多，诱发卵泡生长发育［5］。但是作为经典的促排卵药物，氯米芬也存在着不可忽视的问题：

其药物清除半衰期较长（2周），导致中枢雌激素受体消耗时间过长，使正常的雌激素受体介导的反馈机制被阻断，因而出现了雌激素的超生理水平，使卵巢过度刺激综合征（OHSS）及多胎妊娠率增高。

其在抑制雌激素负反馈的同时，抑制雌激素对下丘脑的正反馈作用，使黄体生成激素（LH）峰未能及时形成，造成排卵推迟甚至增加了卵泡未破裂黄素化（LUF）的风险。

其也占据了子宫内膜和宫颈组织的ER，延长了ER消耗，导致子宫内膜的显著变薄，影响了宫颈黏液的质量和数量，导致精子存活率及穿透率受到影响。

存在情绪变化和热潮红等不良反应。

来曲唑

来曲唑（Letrozole、FEMARA）作为芳香化酶抑制剂，其主要优势表现在：

不拮抗大脑中的雌激素受体，因此使反馈中枢机制保持完整。当卵泡开始生长导致雌激素及抑制素浓度增加时，刺激正常的负反馈回路，使FSH分泌增加，这样就避免了超排卵和OHSS的发生。

与氯米芬相比，来曲唑清除半衰期较短（约45h），且在保留垂体、下丘脑反馈的正常调节等方面具有明显优势，不干扰雌激素正反馈，可正常形成LH峰；对子宫内膜及宫颈黏液无明显影响，可明显改善子宫内膜的容受性。

来曲唑具有轻度血管舒缩和改善心境的作用。

临床试验

从理论上来说：来曲唑促排卵效果更佳。为证实这一点，来曲唑gro等进行了严谨的多中心临床试验，将750例多囊卵巢综合征（PCOS）患者随机分组，分别接受来曲唑或氯米芬达5个周期的治疗，对两组妊娠结局进行对比发现：来曲唑组较氯米芬组有更高的累积活产率和累积排卵率，但两组自然流产、多胎、妊娠期并发症、新生儿并发症、胎儿先天性异常的发生率差异无统计学意义；而在药物副反应方面：氯米芬组相关潮热反应发生率较高；来曲唑组疲劳和头晕发生率明显升高。

Roque等对PCOS患者应用来曲唑及氯米芬的效果进行Meta分析，纳入了7篇RCT，涉及1833例患者（来曲唑组906例，氯米芬组927例），包括了4999次诱导排卵循环（来曲唑组为2455例，氯米芬组为2544例）。分析结果显示：相对于氯米芬组，来曲唑组的活产率和妊娠率显着增加，两组在多胎妊娠、流产和排卵率等方面差异无统计学意义。

总结

综上所述，来曲唑较氯米芬在临床疗效上具有更显著的优势，且毒副作用小，近年来越来越多的学者认为，来曲唑可以代替氯米芬成为促排卵药物的优先选择。