2022年8月9日，由国际肺癌研究协会(IASLC)主办的第23届世界肺癌大会(WCLC)，在维也纳刚刚落下帷幕，此次大会上，来自荷兰癌症研究所(NKI)的Li-Anne Douma博士公布首个乐伐替尼(仑伐替尼、Lenvatinib)联合帕博利珠单抗(可瑞达、Keytruda)治疗恶性胸膜间皮瘤，II期临床试验的最新数据。

左为世界肺癌大会（WCLC）的logo，右为荷兰癌症研究所(NKI)的标志性建筑物

恶性胸膜间皮瘤是什么?为什么难治?

恶性胸膜间皮瘤是一种侵袭性极高，预后非常差的恶性肿瘤，因其起病隐匿，早期不会出现明显的症状，等到患者出现明显的临床表现，如咳嗽、呼吸困难、胸闷气促、发热、肩背痛、胸痛、胸腔积液时，确诊时往往已进展到晚期，难以手术切除，并且致死性极高，被形象的称为“暗夜杀手”。目前，恶性胸膜间皮瘤仍然缺乏有效的治疗选择，因此十分难治，患者平均寿命不到一年，五年生存率甚至不足10%。

恶性胸膜间皮瘤现存的药物治疗方法

恶性胸膜间皮瘤常见的药物治疗方法有：

1. 化疗

2. 免疫治疗

化疗

恶性胸膜间皮瘤通常对单药化疗反应不佳，治疗后易复发，目前，仅有顺铂和培美曲塞一线治疗恶性胸膜间皮瘤的联合化疗方案，获得美国药监局(FDA)批准。

在一项III期试验中，相较于单药顺铂治疗，接受顺铂联合培美曲塞治疗的患者的寿命延长3个月左右，无进展生存期（PFS）为5.7个月，添加叶酸和维生素 B12能够降低联合治疗的毒性，但该方案更适合整体情况较差的患者。

免疫治疗

纳武利尤单抗（欧狄沃、纳武单抗）单药二线治疗恶性胸膜间皮瘤在日本获得批准，恰逢双免疫疗法在抗肿瘤治疗中兴起，由此引起了Paul Baas等专家学者对胸膜间皮瘤的双免疫治疗的探索，关于双免疫疗法相关内容。

中美药监局—恶性胸膜间皮瘤双免疫疗法获批

在CheckMate 743试验中，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗(伊匹单抗、ipilimumab)的双免疫治疗与化疗相比，显著延长了总生存期(OS)，中位OS为18.1个月，化疗组仅为14.1个月，且2年总生存率高达41%，明显优于化疗组的27%，两组安全性相当。

左图为伊匹木单抗 美国施贵宝 200mg/40ml；右图为纳武利尤单抗 美国施贵宝 40mg/4ml

因此在2020年10月，美国药监局批准纳武利尤单抗联合伊匹木单抗双免疫治疗，用于初治的、不可切除的恶性胸膜间皮瘤患者的一线治疗，我国药监局也在一年后批准该方案用于一线治疗非上皮型恶性胸膜间皮瘤。

今年，最新版《NCCN临床实践指南：恶性胸膜间皮瘤》提出，免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗或纳武利尤单抗联合或不联合伊匹木单抗的双免疫疗法，用于恶性胸膜间皮瘤患者的后续全身治疗也可能有效。

PEMMELA：首个靶向+免疫治疗恶性胸膜间皮瘤的临床试验

PEMMELA研究是一项前瞻性、开放性、单中心、单臂的II期临床试验，纳入了38例在化疗后发生进展的恶性胸膜间皮瘤患者，旨在探索帕博利珠单抗联合乐伐替尼治疗复发性恶性间皮瘤患者的临床活性和毒性(试验数据截止到2022年03月31日)。

试验设计

帕博利珠单抗200mg，每3周一次静脉给药，乐伐替尼20mg，每日口服一次。

左图为帕博利珠单抗 德国默沙东 100mg/4ml；右图为乐伐替尼 日本卫材 4mg*20片

试验终点

PEMMELA研究的主要终点为mRECIST评估的客观缓解率(ORR)，次要终点包括总生存期(OS)、无进展生存期(PFS)、和不良事件的安全性等。

疗效结果

ORR：接受治疗的38例患者中，有22例患者出现缓解，均为部分缓解(PR)，ORR为58%，其中16例患者病情稳定(SD);

中位OS：11.4个月;

中位PFS：5.6个月。

患者的OS和PFS

安全性结果

3-4级治疗相关的不良事件 (AE)：有26例患者发生3-4级治疗相关的AE，最常见的3级治疗相关的AE 为高血压 (24%) 和厌食 (18%);

4级AE：有3例患者发生4级AE，包含肌炎、低钠血症和γ-GT升高;

治疗相关的严重AE：10例患者发生14起治疗相关的严重AE;

剂量调整或停药：76%的患者由于毒性需要降低剂量或停用乐伐替尼。

PEMMELA研究表明，帕博利珠单抗联合乐伐替尼在化疗后进展的复发性恶性胸膜间皮瘤患者中，具有良好的临床活性，虽然毒性显著但可控，且未出现新的不良事件^[1]。

这意味着靶向联合免疫治疗复发性恶性胸膜间皮瘤，具有可行性，如何减少不良事件的发生，降低毒性，保证用药安全，是该疗法未来能否在临床应用的关键。PEMMELA研究参与患者的人数较少，并且试验持续时间较短，仍需大规模、长期的临床试验去验证这一疗法的临床疗效。

我国恶性胸膜间皮瘤患者的现况

胸膜间皮瘤是一种罕见恶性肿瘤，每十万人中约有15人会发生该疾病，其中80%左右的患者有石棉接触史，但我国每年有超过1600多人因该病死亡，给无数家庭产生经济上的负担和心理上的痛苦。

治疗恶性胸膜间皮瘤的药物为什么少?

恶性胸膜间皮瘤是罕见病，因罕见病患者人数相对于其他疾病少，市场需求不足，药物研发成本极高，换句话说，制药企业高昂的研发成本和较低的购买力不成正比，因此极少有制药企业着重于罕见病药物的研发。

恶性胸膜间皮瘤不容小觑，亟需新疗法

尽管恶性胸膜间皮瘤已有治疗方案可用，但并不是所有患者都适用：

1. 免疫力低下、身体较差的患者，无法接受双免疫疗法;

2. 晚期恶性胸膜间皮瘤患者对化疗的临床反应有限，治疗后患者寿命仍不足一年;

3. 靶向治疗更是因为难以觅得合适靶点，尚未有相关治疗方案获批。

再加上制药企业对治疗恶性胸膜间皮瘤的药物研发力和积极性不足，该病的治疗选择仍然十分有限，但我国恶性胸膜间皮瘤发病率仍在逐年上升，亟需新的治疗方案。值得庆幸的是，此次世界肺癌大会上，曝光的PEMMELA研究出现了良性结果，ORR甚至获得了二线治疗恶性胸膜间皮瘤中，前所唯有的好成绩，这拓宽了靶向联合免疫治疗恶性胸膜间皮瘤的新思路，期待在明年，能传来新的好消息。