恶病质是什么？

“恶病质”简单来说就是表示身体状态很差，临床特征包括以脂肪组织和肌肉组织减少为主的体重减轻、厌食(食欲丧失)、炎症反应增加等。恶病质也是恶性肿瘤常见的致死因素，会直接影响治疗效果，增加并发症发生率，降低患者的生活质量，甚至影响预后^[1]。

哪些癌症的恶病质更严重？

在各种恶性肿瘤中，癌性恶病质非常普遍，影响了大约一半的晚期癌症患者。其中，和消化道有关的癌症患者受影响更大，如胰腺癌、食道癌、胃癌、结肠直肠癌等。

癌性恶病质在肿瘤生长的早期阶段即可出现，目前恶性肿瘤患者的恶病质的防治已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。

癌性恶病质的发生机制

癌性恶病质的治疗方法有哪些?

癌症恶病质目前无法治愈，治疗手段通常为营养治疗、药物治疗结合适当的体育锻炼^[1]。

营养治疗

营养支持可增加患者的能量摄入，改善患者的机体营养和功能状况，还可以调节肿瘤患者的异常代谢，从而提高患者对各种抗肿瘤治疗的敏感性和耐受力，延缓恶病质进程，改善生活质量。通常包括肠内营养(EN)和肠外营养(PN)两种方式，欧洲癌性恶病质临床治疗指南推荐首选肠内营养。

化疗药物(可缓解，不可根治)

2020年5月，针对癌症晚期患者恶病质的临床管理，美国临床肿瘤学会指南(ASCO指南)对于食欲不振和/或体重下降的患者给出的短期药物治疗建议是醋酸甲地孕酮(Megestrol Acetate)和皮质类固醇(Corticosteroids)。

2020美国临床肿瘤学会指南针对恶病质的推荐用药：醋酸甲地孕酮和皮质类固醇

化疗药物局限性

醋酸甲地孕酮可改善癌症恶病质患者的食欲和体重，然而，与使用醋酸甲地孕酮相关的体重增加类型主要是脂肪组织，而不是骨骼肌;醋酸甲地孕酮的毒性包括血栓栓塞事件、水肿和肾上腺抑制^[2]。

皮质类固醇也可以改善食欲，其程度与醋酸甲地孕酮相似。然而，鉴于长期使用皮质类固醇会产生毒性和疗效下降，它们作为食欲刺激剂的作用通常仅限于预期寿命为数周至数月的患者^[2]。

靶向药的探索

除此以外，各类临床研究试图探索癌性恶病质的靶向治疗，如阿那莫林、卡非佐米、塞来昔布、依那西普、来那度胺、鲁索利替尼、西地那非、沙利度胺等，从目前的结果来看，阿那莫林是其中唯一一个经试验证实有效且获批的药物。

阿那莫林是什么？

阿那莫林(Anamorelin，Adlumiz)是一种新型的口服药，同时它也是世界上第一款癌性恶病质治疗药物。

阿那莫林，日本小野制药，50 mg*100

阿那莫林在日本获批上市治疗恶病质

2020 年 12 月 11 日，瑞士Helsinn和日本小野制药有限公司宣布，阿那莫林(商品名：Adlumiz®)获得日本厚生劳动省批准，用于非小细胞肺癌、胃癌、胰腺癌、结直肠癌恶病质的治疗;2021年4月，阿那莫林在日本上市销售^[4]。

阿那莫林对多种癌症患者的临床疗效

该批准主要基于以下两项在日本对癌性恶病质患者进行的临床研究的结果：非小细胞肺癌癌性恶病质患者的 II 期多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行组研究(ONO-7643-04)；胃癌、胰腺癌或结直肠癌恶病质患者的 III 期多中心、开放标签、非对照研究(ONO-7643-05)。

ONO-7643-04研究

试验设计(以非小细胞肺癌为例)

该试验共纳入174例不可切除的3/4期非小细胞肺癌恶病质患者。患者随机接受每日口服阿那莫林100 mg(84人)或安慰剂(90人，无疗效的药品)治疗12周。

试验的主要终点为12周内肌肉组织含量相对于基线的变化；次要终点为食欲、体重、生活质量、握力和6分钟步行试验(6MWT，在平坦无障碍的走廊内测量患者6分钟行走的最大距离)结果的变化^[5]。

试验结果

(1)肌肉组织含量：如下图所示，接受阿那莫林治疗的患者12周内的肌肉组织含量增幅显著大于安慰剂治疗患者。在第3周及以后，肌肉组织含量差异开始显现，最终阿那莫林治疗患者与安慰剂治疗患者相比的肌肉变化为1.56 kg。

(2)体重：在给药第1周体重增加明显，此后持续增加。最终与安慰剂相比，接受阿那莫林治疗的患者体重有显著增加。

(A)治疗组和安慰剂组肌肉组织含量变化趋势(B)治疗组和安慰剂组体重变化趋势

此外，在运动功能的评估中，包括握力和6分钟步行试验结果，阿那莫林给药后未观察到改善。

安全性结果

与安慰剂组相比，阿那莫林组报告的药物不良反应(ADR)数量显著更高，且所有ADR均为3级（中度）或更低。

发生频率最高的ADR：一度房室传导阻滞、皮疹；

发生频率次高的ADR：γ-谷氨酰转移酶升高、糖尿病。

试验结论

阿那莫林可显著增加日本晚期非小细胞肺癌患者的肌肉组织含量，改善厌食症状和营养状态，但不能改善运动功能。目前还没有其他有效的治疗癌性恶病质的方法，阿那莫林可以作为一种有益的治疗选择。

恶病质的病因是多因素的，单纯的药物治疗可能无法使得病情完全好转，比如阿那莫林对于恶病质患者运动功能的改善作用不明显。因此，药物治疗、营养治疗和体育锻炼相结合的多模式治疗才有可能改善恶病质的病情和症状。

总结与展望

作为目前癌性恶病质的唯一获批药物，阿那莫林有望改变日本和其他国家癌性恶病质的治疗格局，如同瑞士Helsinn首席科学家Sergio Cantoreggi所说：“阿那莫林在日本的首次商业推出使得我们有信心能够将希望带给全球越来越多的患者。”

在目前癌性恶病质尚无有效治疗方法的情况下，阿那莫林在预防体重减轻和改善厌食方面具有重要的临床意义。

除此之外，阿那莫林相关的临床试验也在不断开展，其中在美国、欧盟、俄罗斯和澳大利亚等多个地区进行的III期SCALA研究值得关注，有需要的患者可通过Clinical Trials了解研究进度。

ANAM-17-20：https ://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03743051

ANAM-17-21：https ://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03743064